近期，國家醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)模型篩出一批住院數(shù)據(jù)疑點線索，云南省醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署，組織全省各級醫(yī)保部門上下聯(lián)動，根據(jù)線索指向認真核查處理，持續(xù)打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保，全力守護人民群眾的“看病錢”、“救命錢”。為保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，有效防范基金安全風險，現(xiàn)將近期部分違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例通報如下：

    一、威信扎西華晟醫(yī)院

    根據(jù)國家醫(yī)保局住院數(shù)據(jù)模型篩查線索及省醫(yī)保局專項飛行檢查情況，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門核查：該院存在為15歲以上患者進行輸液治療時，收取小兒頭皮靜脈輸液（第一組）、小兒頭皮靜脈輸液（第二組）項目費用；收取住院患者注射費用的同時，收取無菌貼敷、留置針專用（6×7cm）與注射費用；同一患者出院后，在非急診情況下當天再次入院，并在同一病區(qū)收治；使用全自動生化分析儀開展相關檢測項目，設備內(nèi)無檢測數(shù)據(jù)但收取費用；開展彩色多普勒超聲檢查，存在無檢測數(shù)據(jù)但收取費用情況；小針刀耗材進銷存不符等情況。

    依據(jù)《昭通市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》有關規(guī)定，當?shù)蒯t(yī)保部門作出如下處理：1.解除醫(yī)保服務協(xié)議；2.追回違規(guī)費用630129.58元。目前，該醫(yī)院的醫(yī)保服務協(xié)議已被解除，違規(guī)費用已追回。

     二、鹽津康健醫(yī)院

    根據(jù)國家醫(yī)保局住院數(shù)據(jù)模型篩查線索及省醫(yī)保局專項飛行檢查情況，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門核查發(fā)現(xiàn)：該院存在彩色多普勒超聲檢查出具報告日期早于影像日期、無檢測數(shù)據(jù)但收取費用的情況；最大可用氧量與上傳醫(yī)保系統(tǒng)普通氧氣吸入數(shù)量不符，虛構(gòu)醫(yī)療服務。同時該院存在穴位貼敷進銷存不符，采購使用灸材無醫(yī)療器械或藥品批準文號；藥品使用超限定支付范圍等違法違規(guī)事實。

    依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《昭通市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》等有關規(guī)定，當?shù)蒯t(yī)保部門責令當事單位立即改正違法違規(guī)行為并作出如下處理：1.解除醫(yī)保服務協(xié)議；2.追回違法違規(guī)使用的醫(yī)療保障基金859120.17元；3.對該院違法違規(guī)行為依法立案查處。目前，該醫(yī)院的醫(yī)保服務協(xié)議已被解除，違法違規(guī)使用的醫(yī)療保障基金已追回。

    三、玉溪廣慈醫(yī)院

    根據(jù)國家醫(yī)保局住院數(shù)據(jù)模型篩查線索，玉溪市醫(yī)保部門對玉溪廣慈醫(yī)院可能存在的團伙住院等欺詐騙保行為進行調(diào)查核實，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)：該院存在患者實際進行耳穴埋針治療，醫(yī)院按穴位埋針收取費用；醫(yī)院同一醫(yī)生，同一時間段為不同患者做中醫(yī)康復理療項目，醫(yī)生治療時間重疊；主管醫(yī)生在其他醫(yī)院住院接受手術治療當天，仍出現(xiàn)新收治患者、為住院患者查房、書寫病程記錄、修改醫(yī)囑、心電圖報告單簽字等偽造醫(yī)療文書行為。該醫(yī)院還存在部分藥品及耗材出入庫數(shù)量與醫(yī)院實際收費數(shù)量不符等管理問題。

    目前，該醫(yī)院的醫(yī)保服務協(xié)議已被解除，違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金已依法追回。同時按照相關規(guī)定，區(qū)分問題性質(zhì)，當?shù)蒯t(yī)保部門對造成醫(yī)保基金損失金額處1—2倍的罰款，共計161030.72元，罰款已收繳。

    加強醫(yī)保基金監(jiān)管，從嚴查處違規(guī)使用醫(yī)保基金和欺詐騙保行為是醫(yī)保等監(jiān)管部門的職責使命。定點醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)保服務機構(gòu)，應認真承擔醫(yī)保基金使用的自我管理主體責任，加強內(nèi)控制度建設，規(guī)范診療和收費行為，共同維護醫(yī)保基金安全。打擊欺詐騙保舉報電話：0871-67195551。

    來源：云南醫(yī)療保障